荆门市初中学生综合素质评价档案
学生姓名
所在学校（盖章）
所在市、县（市、区）
目录
一、基本情况
二、主要成长结果记录
（一）思想品德
（二）学业水平
（三）身心健康
（四）艺术素养
（五）社会实践
三、学期评语
四、毕业时学生自我陈述
五、毕业时教师评语
六、学校综合素质评价委员会意见
七、个人事实材料
承诺书
  本人提供的所有材料真实，若违信，愿对产生的一切后果负责。
承诺人（签字）：
一、基本情况
| 姓名 | 曾用名 | 照片 | |||||||
| 性别 | 出生年月 | ||||||||
| 民族 | 政治面貌 | ||||||||
| 特长 | |||||||||
| 身份证号 | |||||||||
| 学籍号 | |||||||||
| 联系电话 | |||||||||
| 通讯地址 | 邮编： | ||||||||
| 综合素质评价学年分数 | 思想品德 | 学业水平 | 身心健康 | 艺术素养 | 社会实践 | 家长签名 | 班主任签名 | ||
| 七年级 | |||||||||
| 八年级 | |||||||||
| 九年级 | |||||||||
| 毕业评价等级 | |||||||||
| 中考计分 | |||||||||
| 初中阶段校级以上（含校级）奖惩情况（限填5项以内） | 时间 | 奖惩主要情况、名称、等级 | 奖惩部门 | 班主任签名 | |||||
| 初中阶段在各级各类学生组织任职情况(限填3项以内） | 任职时间 | 任职部门 | 职务 | 班主任签名 | |||||
说明：1.任职情况包括任职时间（至少一学期以上）和担任职务。
2.奖惩情况包括奖惩时间、奖惩名称（等级）以及奖惩部门。
二、主要成长结果记录
（一）思想品德
1.班级、团队、公益活动与志愿服务
| 活动名称 | 活动内容 | 活动时间或次数 | 成果证明材料 | |
| 七年级上学期 | ||||
| 七年级下学期 | ||||
| 八年级上学期 | ||||
| 八年级下学期 | ||||
| 九年级上学期 | ||||
| 九年级下学期 | ||||
说明：“证明材料”指能佐证典型事例的活动报告、作品和获奖证书等资料，以及服务对象、实践单位给出的鉴定或评价等，下同。
2.思想品德受奖励情况
| 奖励时间 | 受奖励情况 | 证书级别 | |
| 七年级上学期 | |||
| 七年级下学期 | |||
| 八年级上学期 | |||
| 八年级下学期 | |||
| 九年级上学期 | |||
| 九年级下学期 | |||
说明：证明材料可在“受奖励情况”栏中说明。
（二）学业水平
1、国家课程学习情况
| 学科 | 学业水平考试成绩 | |||||
| 七年级 | 八年级 | 九年级 | ||||
| 上学期 | 下学期 | 上学期 | 下学期 | 上学期 | 下学期 | |
| 语文 | ||||||
| 数学 | ||||||
| 英语 | ||||||
| 物理 | ||||||
| 化学 | ||||||
| 生物 | ||||||
| 道德与法治 | ||||||
| 历史 | ||||||
| 地理 | ||||||
| 音乐 | ||||||
| 美术 | ||||||
| 体育与健康 | ||||||
| 综合实践活动 | ||||||
| 生命安全教育 | ||||||
| 心理健康教育 | ||||||
说明：1.本表由学校安排相关人员填写，教学管理部门负责人审核。
2.学业水平考试成绩按每学期考试科目及成绩呈现方式填写。
2、学习类奖励情况
| 奖励时间 | 受奖励情况 | 证书级别 | |
| 七年级上学期 | |||
| 七年级下学期 | |||
| 八年级上学期 | |||
| 八年级下学期 | |||
| 九年级上学期 | |||
| 九年级下学期 | |||
说明：证明材料可在“受奖励情况”栏中说明。
3、研究性学习情况
| 序号 | 题目 | 内容摘要 | 起止时间 | 担任组长或成员 | 承担任务 | 成果呈现形式 |
| ······· | ||||||
说明：1.本表由学生根据实际情况填写，指导教师审核。
2.如有具体典型事例，其成果及证明材料可附在“活动内容”栏中。
（三）身心健康
| 内容 | 七年级 | 八年级 | 九年级 | |||
| 上学期 | 下学期 | 上学期 | 下学期 | 上学期 | 下学期 | |
| 体质健康测试等级 | ||||||
| 校内统一体育活动出勤状况 | ||||||
| 心理健康状况 | ||||||
| 掌握较好的体育 运动项目及效果 | ||||||
| 运动会、体育活动等参与情况果 | ||||||
| 各类体育项目获奖情况 | ||||||
| 其它 | ||||||
说明：本表由体育老师如实指导学生填写，由学校安排相关人员审核。
（四）艺术素养
| 领域 | 名称 | 内容（项目） | 成果 | |
| 七年级上学期 | ||||
| 七年级下学期 | ||||
| 八年级上学期 | ||||
| 八年级下学期 | ||||
| 九年级上学期 | ||||
| 九年级下学期 | ||||
说明：1.本表由学生填写参加艺术实践活动及艺术特长的情况。
2.“成果”包括作品或作品取得的主要奖励及其证明材料。主要奖励指取得的比赛名次、正式发表作品、等级证书、荣誉称号、发明专利等。没有可不填。
（五）社会实践
| 名称 | 内容 | 时间（或次数） | 地点 | 成果 | |
| 七年级上学期 | |||||
| 七年级下学期 | |||||
| 八年级上学期 | |||||
| 八年级下学期 | |||||
| 九年级上学期 | |||||
| 九年级下学期 | |||||
说明：1．本表由学生填写，相关教师或班主任审核。
2．“成果”主要包括实践任务完成情况，获得的奖励、证书，形成的作品、调查报告，以及证明材料等。
3.“活动名称”主要包括安全事故应急逃生演练、与技术课程等有关的实习、生产劳动、勤工俭学、军训与国防、参观考察、社会调查及其它。
三、学期评语
| 学期 | 教师评语 |
| 七年级上学期 | |
| 七年级下学期 | |
| 八年级上学期 | |
| 八年级下学期 | |
| 九年级上学期 | |
| 九年级下学期 |
四、毕业时学生自我陈述
学生（签字）：
说明：本表由学生在毕业学期填写。自我陈述要基于事实，突出个性与特长，简述自己初中三年来的主要成长进步与成绩，一般不超过800字。
